Koszt samego urządzenia to około 3-7 i więcej tys. zł. Rozrusznik serca (stymulator serca) generuje impulsy, które pobudzają do skurczu komórki rytmu mięśnia sercowego. Urządzenie to jest niezbędne u pacjentów, u których serce bije zbyt wolno, aby przepompować wystarczającą ilość krwi potrzebną organizmowi do życia. Rozruszniki muszą być produkowane w odpowiednich warunkach, wykonane z najlepszych materiałów i w trakcie procesu produkcyjnego wielokrotnie sprawdzane pod względem ich niezawodności. Wszczepiane są bowiem zarówno w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia, jak i ze wskazań planowych, gdy istnieje uzasadnione ryzyko takiego zagrożenia lub ryzyko utraty zdrowia związane z utratą przytomności albo pogorszenie jakości życia w wyniku nawracających omdleń czy stanów przedomdleniowych. Pacjenci, którym trzeba wszczepić rozrusznik, często przebyli epizod utraty przytomności lub byli w stanie przedomdleniowym. Znacznie częściej wskazania do wszczepienia stymulatora pojawiają się u osób starszych. Rozrusznik powinien niezawodnie pracować przez wiele lat. Po wszczepieniu urządzenie to wymaga okresowej kontroli. Z zasady przeprowadza się ją w ośrodku, w którym została wykonana procedura jego implantacji. Każdy producent stosuje swoje rozwiązania technologiczne, które mają na celu wyeliminowanie ryzyka zakłóceń w działaniu rozrusznika. Współczesne stymulatory pozwalają na ich programowanie, aby jak najlepiej dostosować ich funkcje do potrzeb konkretnego chorego. Wszczepiony stymulator zaczyna pracować wtedy, kiedy zachodzi taka potrzeba, czyli dochodzi do zwolnienia częstotliwości rytmu serca (ilości skurczów na minutę) poniżej zaprogramowanej wartości. Jeśli liczba uderzeń serca na minutę jest odpowiednia, urządzenie nie wysyła impulsów stymulujących i pozostaje w gotowości do pracy. Czas hospitalizacji pacjenta w związku z procedurą wszczepienia wynosi zwykle 3-4 dni.
Przyczyny leczenia
Lekarze wyróżniają dwie duże grupy wskazań, w których dochodzi do zwolnienia częstości rytmu serca. Pierwsza spowodowana jest chorobą węzła zatokowego, który pełni w organizmie funkcję naturalnego rozrusznika serca. Drugą grupą są schorzenia powodujące pojawienie się bloków przedsionkowo-komorowych, czyli stanu, kiedy nie wszystkie wytworzone w węźle zatokowym bodźce docierają do komór serca. W tej drugiej grupie schorzeń skurcze serca mogą nie pojawić się wcale lub pojawiać się na tyle rzadko, że może to stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia. Warunkiem prawidłowej pracy serca jest pobudzenie elektryczne i to pojawiające się z odpowiednią częstotliwością. Systemy do stymulacji serca składają się z urządzenia (rozrusznika, generatora impulsów elektrycznych) i elektrody lub elektrod, za pomocą których impulsy te docierają do serca. Impuls elektryczny, który dotarł do pobudliwych struktur serca powoduje skurcz. Rozkurcz, choć jest procesem energochłonnym następuje jednak samoistnie.
Technologia urządzenia
Sztuczny stymulator będący małym komputerem może być tak zaprogramowany, że zastępuje węzeł zatokowy lub powoduje bezpośrednią stymulację komory serca „omijając” blok. Wariantów stymulacji jest wiele w zależności od rodzaju zaburzeń i wybranej przez lekarza terapii. Stymulatory mają objętość kilkunastu centymetrów sześciennych i zwykle implantuje się je pod skórę w okolicy podobojczykowej. Elektrody (jedna albo kilka) wprowadza się przez układ żylny do serca. Czasem niemożliwe jest natychmiastowe wszczepienie układu do stałej stymulacji serca. W takich sytuacjach w stanie zagrożenia życia, kiedy konieczna jest stymulacja, wszczepia się układy czasowe, w których rozrusznik znajduje się na zewnątrz organizmu i jest połączony z elektrodą wprowadzoną do serca, której drugi koniec znajduje się również na zewnątrz ciała pacjenta. Po ustabilizowaniu chorego ma on wszczepiany właściwy rozrusznik już pod skórę.
- Najbardziej efektywne są układy, w których wszczepia się dwie elektrody: przedsionkową i komorową, a stymulator zawiera automatyczną funkcję włączania się i wyłączania w zależności od typu nieprawidłowości. Może być bowiem tak, że u danego pacjenta wymagana jest wyłącznie stymulacja (pobudzanie) przedsionków, a po jakimś czasie, gdy pojawi się arytmia (np. migotanie przedsionków) to stymulator musi umożliwić także leczenie w tej sytuacji, a zatem zapewnić stymulację komór – mówi dr Wojciech Drewniak, zastępca ordynatora Klinicznego Oddziału Kardiologii ze Szpitala Bielańskiego w Warszawie.
Zastosowane przy produkcji elektrod technologie i materiały muszą uwzględnić ich niezawodną pracę przez wiele lat biorąc pod uwagę fakt, że ulegają one odkształceniom wraz z cyklem serca nawet do 100 tysięcy razy na dobę. Najnowocześniejsze rozwiązania pozwalają na wykonywanie u chorych badań obrazowych techniką rezonansu magnetycznego (MRI), które do niedawna były praktycznie niemożliwe do wykonania u pacjentów ze wszczepionym rozrusznikiem serca. Końcówki elektrody są bardzo ważnym elementem, ponieważ stykają się bezpośrednio z tkankami. Ich struktura powinna redukować odczyn tkanek na ciało obce, aby nie dochodziło do nadmiernego zwłóknienia i wzrostu energii potrzebnej do stymulacji skurczu serca. Duże znaczenie ma tu rodzaj powierzchni końcówki. Struktura porowata zmniejsza ryzyko negatywnej reakcji tkanek na ciało obce. Niektóre typy elektrod uwalniają sterydy, które także chronią przed nadmiernym włóknieniem w okolicy końcówki elektrody.
Sam stymulator wyposażony jest w mikroprocesor i pamięć, które pozwalają na rejestrację tego co się dzieje z pacjentem, w tym umożliwiają monitorowanie aktywności fizycznej chorego. Możliwe są zmiany w programie urządzenia już po jego wszczepieniu w zależności od zmieniającego się stanu i potrzeb chorego. Dzięki rozwiązaniom telemedycznym kontrola urządzenia może odbywać się zdalnie.
Telemedycyna
- Rozruszniki mają pamięć w której gromadzone są dane dotyczące pracy urządzenia i funkcji serca – mówi dr Przemysław Mitkowski, adiunkt z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu – Stymulator może rejestrować m.in. liczbę godzin aktywności fizycznej pacjenta w ciągu dnia, liczbę pobudzeń dodatkowych, występowanie arytmii, częstotliwości rytmu i odsetek pobudzeń wystymulowanych. Lekarz może analizować te dane w czasie wizyt kontrolnych. Istnieją technologie pozwalające na dostęp do tych informacji poprzez sieć Internet. Analiza tych danych pozwala lekarzowi na wyciągnięcie wniosków dotyczących stanu klinicznego chorego.
Telemedycyna daje możliwość praktycznie ciągłego monitorowania stanu pacjenta i urządzenia bez konieczności osobistego stawiania się pacjenta w przychodni, czy szpitalu. Reakcja na ewentualne zaburzenia, jeśli zachodzi taka potrzeba może nastąpić zdecydowanie szybciej. Wcześniej też wiadomo, czy leczenie przebiega prawidłowo, czy wymaga skorygowania, wreszcie wcześniej wiadomo, czy samo urządzenie pracuje poprawnie.
Liczba wszczepień
W Polsce wszczepia się rocznie 9 tysięcy rozruszników jednojamowych i ponad 15 tysięcyrozruszników dwujamowych. Łącznie ze stymulatorami resynchronizującymi przeprowadza się około 27 tysięcy implantacji rocznie. Kontrola urządzenia powinna odbywać się dwa razy do roku. W Polsce, zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia w ramach powszechnego ubezpieczenia rozruszniki jednojamowe wszczepia 129 ośrodków, w tym 23 niepubliczne. Wydatki na ten cel w 2010 roku to około 55 mln zł. Rozruszniki dwujamowe wszczepia 125 ośrodków, w tym 22 niepubliczne. Wydatki na leczenie w tym zakresie wyniosły w 2010 roku około 119 mln zł.
Rozrusznik a rezonans magnetyczny
Większość producentów sprzętu oferuje rozruszniki serca, które umożliwiają wykonanie badania rezonansem magnetycznym, jeśli zachodzi taka potrzeba. Zwykle wszczepiony stymulator ze względu na elementy stalowe, z których się składa, uniemożliwia przeprowadzenie takiego badania. Elementy te (o właściwościach ferromagnetycznych) zakłócają generowane w rezonansie jądrowym pole magnetyczne, co zakłóca powstawanie obrazu w tej technologii. Dodatkowo gromadząca się energia na końcu elektrody rozgrzewa je, co może doprowadzić do uszkodzenia okolicznych tkanek. Zastosowano więc zmiany wewnętrznych obwodów elektrycznych i elektrod, chroniąc system i pacjenta przed negatywnym wpływem pola magnetycznego na urządzenie.
Stymulatory mogą posiadać także funkcje umożliwiającą redukcję niepotrzebnej stymulacji prawej komory oraz pozwalającą na monitorowanie zmian poziomu płynów tkankowych za pomocą pomiarów impedancji wewnątrz klatki piersiowej. Stymulatory umożliwiają także diagnostykę opartą o cyfrowy system przetwarzania danych i kompletny zestaw terapii do przerywania arytmii nadkomorowych.
Wypowiedzi dr Przemysława Mitkowskiego i dr Wojciecha Drewniaka zebrała Marta Koblańska