Średnia stawka NFZ za badania wykonywane w ramach procedur szpitalnych jest stała i wynosi ok. 300 zł. W badaniach ambulatoryjnych wyceniany jest punkt. Liczba punktów jest określona w zależności od badanej części ciała.

Czynniki dodatkowe

Koszty zależą także od czynników dodatkowych takich jak liczba stacji przypisanych do jednego aparatu, oprogramowanie towarzyszące, czyli na przykład system PACS, który umożliwia przesyłanie siecią plików obrazowych oraz ich komputerową obróbkę. Ten rodzaj kosztu ma szczególne znaczenie przy korzystaniu z opisu zdjęć w innym ośrodku niż ten, w którym wykonywane są badania. Różny jest bowiem koszt przesyłu plików różnej ciężkości, czyli zawierających zarejestrowane obrazy cieńszych lub grubszych warstw tkanek. Jednocześnie jednak zbytnia kompresja plików, choć obniża koszty przesyłu, stwarza ryzyko utraty szczegółowości obrazu, co może mieć wpływ na niemożność wykrycia zmian w obrazowanych tkankach. Średni koszt opisu zdjęcia poza miejscem jego wykonania wynosi 70 zł.
 

Ceny badań

W Szpitalu Specjalistycznym im. J. Śniadeckiego w Nowym Sączu średni koszt wykonania jednego badania 40-rzędowym tomografem komputerowym firmy Siemens wynosi 40 zł bez amortyzacji i kontrastu. Koszt wykonania badania z kontrastem to około 90 zł wraz z wynagrodzeniem personelu. Amortyzacja ma wartość około 60 zł przy jednym badaniu przy liczbie badań ok. 7 tys. w ciągu roku.
- Do tych kosztów dochodzą kwestie z użytkowaniem i zabezpieczeniem pomieszczeń, w których mieści się pracownia tomografii komputerowej. W badaniach tomografem wyceniany jest punkt. Stawka za punkt może być różna w zależności od placówki. W naszym przypadku wynosi 7,8 zł za punkt. Przedział liczby punktów w zależności od rodzaju badania wynosi od 18 do 55 punktów. Możliwa do uzyskania stawka wynosi więc od 140 zł do 429 zł za badanie. W przypadku badań ambulatoryjnych, na które zawierane są odrębne kontrakty, liczba badań zależy od wartości umowy z NFZ. W przypadku badań wykonywanych w ramach procedur szpitalnych średnia stawka wynosi ok. 300 zł za badanie. W naszym przypadku ważne było uzyskanie możliwości diagnostyki kardiologicznej, ponieważ udzielamy świadczeń z zakresu kardiologii interwencyjnej. Takie badania trwają dłużej niż na przykład badania głowy i szyi, co przekłada się na mniejszą ich liczbę oraz szybsze zużycie sprzętu. - mówi Wojciech Michalik, z-ca dyrektora de ekonomicznych szpitala w Nowym Sączu.

Amortyzacja

Amortyzacja, czyli zużycie tomografu zwykle są obliczane na 5 lat. Jednak samo urządzenie pod warunkiem odpowiedniego serwisu może pracować znacznie dłużej.
- Tomograf komputerowy może pracować przez kilkanaście godzin dziennie, wykonując po kilka badań w ciągu godziny, od strony czysto technicznej możliwe jest zatem wykonywanie nawet dziesięciu tysięcy badań w ciągu roku. Jeśli urządzenie jest poddawane regularnym przeglądom zgodnie z zaleceniami producenta i wykonywane są niezbędne naprawy, tomograf może pracować przez wiele lat. Czas ten jest ograniczony czasem wsparcia produktu przez jego producenta podobnie jak w przypadku samochodów, w pewnym momencie producent może przestać zapewniać części i serwis dla danego modelu - mówi Witold Skrzyński, specjalista fizyk z Centrum Onkologii w Warszawie.

Wycena NFZ

W 2011 roku NFZ przeznacza ok. 148,5 mln zł na badania tomografii komputerowej wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. W 2010 roku było to ok. 250 mln zł. W 2011 roku najwięcej pieniędzy ma zapewnione województwo mazowieckie – 40 mln zł ( na cały rok 2011), najmniej – województwo lubuskie – 2,3 mln zł ( ale tylko do końca czerwca 2011). W województwie śląskim na badania w 2011 roku jest przeznaczone 23 mln zł ( finansowanie do końca czerwca 2011 roku) wobec blisko 50 mln zł w całym roku 2010. Narodowy Fundusz Zdrowia Płaci różnie za badania tomografii komputerowej. Średnia cena punktu zależy m.in. od regionu. I tak w 2011 roku najwyższa jest w województwie wielkopolskim – 9,5 zł za punkt i pozostała na poziomie z 2010 roku. W województwach dolnośląskim, lubuskim, mazowieckim i podlaskim cena wynosi 9 zł za punkt. W porównaniu z rokiem 2010 spadła o odpowiednio 90, 40, 50 i 40 groszy za punkt. Najmniej NFZ płaci w województwie małopolskim – średnio 7,5 zł za punkt. Cena w 2010 roku była taka sama. W województwie kujawsko-pomorskim średnia cena punktu wynosi 8,8 zł, lubelskim – 8,4 zł, łódzkim – 8,1 zł za punkt, opolskim – 8,5 zł, podkarpackim – 8,1 zł, pomorskim – 8,9 zł, śląskim i świętokrzyskim – 8,5 zł, warmińsko-mazurskim – 8 zł za punkt. Stawki NFZ nie zależą od parametrów technicznych tomografu komputerowego ani od liczny wykonywanych zdjęć na danym aparacie. Jednocześnie prywatni ubezpieczyciele, którzy wykupują badania tomografem dla swoich klientów zasłaniają się tajemnicą handlową i odmawiają ich ujawnienia.

Technologia i technika

- Przy ocenie parametrów tomografu warto pamiętać, że podczas pracy lampy rentgenowskiej jedynie ok. 1 proc. dostarczanej do niej energii elektrycznej jest przekształcana na promieniowanie rentgenowskie, reszta wydziela się w postaci ciepła. Z tego powodu dla każdego intensywnie użytkowanego tomografu istotnymi parametrami są nie tylko np. rozdzielczość, ale też najwyższa pojemność cieplna lampy i szybkość jej chłodzenia. Pozwalają one na skrócenie bądź eliminację przerw w pracy wynikających z konieczności oczekiwania na schłodzenie lampy - mówi Witold Skrzyński. Zastosowanie wielorzędowego detektora pozwala na wykonanie badania w krótszym czasie, lub na wykonanie dokładniejszego badania (uzyskanie przedziałów obrazowych w mniejszych odległościach) w tym samym czasie. Szybkość badania jest parametrem krytycznym na izbie przyjęć, czy szpitalnym oddziale ratunkowym. To tu trafia pacjent w ciężkim stanie po wypadku i badanie należy wykonać możliwie szybko. Ważne jest także zobrazowanie całego ciała w celu wykrycia urazów. Szybkość rejestracji obrazu ma także znaczenie w kardiologii. Serce jest organem, którego cechą charakterystyczna jest ruch, a właściwości tego ruchu mogą wskazywać zarówno na prawidłowość pracy serca, jak i zaburzenia. Szybki tomograf, wyposażony dodatkowo w układ rejestrujący sygnał EKG, pozwala na zarejestrowanie obrazu nieruchomego serca i otaczających je naczyń, podczas gdy z zwykłym badaniu tomograficznym obraz bijącego serca może być rozmyty.

Pole naświetlenia

- Jednym z parametrów decydujących o pracy tomografu jest to jak duże pole zostanie naświetlone w czasie jednego obrotu lampy - mówi Jerzy Plota z firmy TMS, dystrybutora aparatury medycznej Toshiba. - To zależy od szerokości detektora, która jest odwrotnie proporcjonalna do wielkości dawki promieniowania podawanego przy przeprowadzaniu badania, czyli im szerszy detektor tym mniejsza dawka promieniowania konieczna do przeprowadzenia badania.
Ważna jest także długość fali, która przenika ciało człowieka i powoduje uzyskanie obrazu danego narządu. Różne mogą być systemy podawania dawek promieniowania, które zależą od głębokości położenia badanego narządu. Promieniowanie ginie przy kontakcie z tkanką i im dłuższą drogę ma do pokonania do tego narządu, którego obraz chcemy zapisać tym jest słabsza. Tymczasem do uzyskania odpowiedniego skontrastowania zdjęcia, które umożliwia wzrokowe rozróżnienie zmian potrzebna jest określona dawka. Jednocześnie jej maksymalna wielkość nie może przekroczyć pewnych wartości określonych prawem i wynikających z ryzyka zdrowotnego.
 W konstrukcji tomografu należy uwzględnić stosunek sygnału do wartości szumu. Szumy są związane z detektorem i jeśli występują oznaczają zakłócenia w powstawaniu obrazu wybranego narządu. Są to tak zwane artefakty. Mogą wynikać z poruszenia się pacjenta podczas badania, ale także z niewłaściwej proporcji między dawką a czułością aparatu. Dla lekarza najważniejsze jest to, czy zobaczy konkretny detal, czy rozróżni zmiany. Dodatkową możliwość uzyskania obrazu odpowiedniej jakości daje późniejsza cyfrowa obróbka zdjęcia i przyjrzenie się zapisanemu obrazowi w trójwymiarze, czy też 4D - mówi Jerzy Plota.
 Od kilkunastu lat tomografy są wyposażane w systemy automatycznej kontroli ekspozycji, dopasowujące parametry wiązki rentgenowskiej do konkretnego pacjenta. Systemy te są ciągle rozwijane, najnowsze propozycje pozwalają np. wybiórczo chronić narządy szczególnie wrażliwe na promieniowanie. Z kolei coraz większa moc obliczeniowa komputerów pozwala na zastosowanie zmodyfikowanych metod rekonstrukcji obrazu. Do dotychczas stosowanej rekonstrukcji metodą projekcji wstecznej z filtrowaniem dołączane są metody iteracyjne, efektem czego jest uzyskanie obrazu o takiej samej wartości diagnostycznej przy obniżonej dawce – mówi Witold Skrzyński.

Czas badania i dokładność

Niektóre badania trwają dłużej, inne krócej. Długość badania zależy od tego jaką część ciała obrazujemy. Im większa jest powierzchnia badania tym trwa ono dłużej. Badanie samej klatki piersiowej zajmie oczywiście mniej czasu niż badanie klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Kolejnym czynnikiem jest pożądana dokładność badania pokrycie całego badanego obszaru przekrojami grubości 1 mm może zająć wielokrotnie więcej czasu niż w przypadku warstw grubości 10 mm.
- Czas badania zależy też od prędkości, z jaką aparat rejestruje kolejne obrazy tomograf 64-rzędowy z lampą obracającą się wokół pacjenta 3x na sekundę wykona to samo badanie wielokrotnie szybciej, niż starszy tomograf jednorzędowy z lampą wykonującą obrót w półtorej sekundy. W nowoczesnych tomografach wielorzędowych serię przekrojów ciała pokrywającą cały badany obszar można zarejestrować w czasie rzędu kilkunastu kilkudziesięciu sekund. Czas całego badania, wraz z przygotowaniem pacjenta, może być oczywiście wielokrotnie dłuższy i sięgać kilkunastu minut. Często chcemy zarejestrować dwie lub więcej serii obraz? tego samego obszaru anatomicznego, np. przed i po podaniu środka kontrastującego - mówi Witold Skrzyński.

Możliwości diagnostyczne

Każdy współczesny tomograf komputerowy pozwala na wykonanie typowego badania, tzn. na zarejestrowanie serii przekrojów ciała pacjenta. Tomograf wielorzędowy, czyli posiadający zamiast jednego układu detektorów większą ich liczbę (np. 16, 32, czy 64), pozwala na rejestrację większej liczby danych w tym samym czasie, a zatem na szybkie uzyskanie cienkich warstw przekrojów (np. grubości 1 mm lub nawet cieńsze). Przekroje te mogą być oczywiście oceniane w sposób tradycyjny (warstwa po warstwie), można jednak na ich podstawie rekonstruować dowolne inne przekroje ciała pacjenta lub obrazy 3D. Pozwala to na wykonywanie badań mniej typowych, jak angiografia CT, wirtualna kolonoskopia czy wirtualna koronarografia. Możliwość tego typu rekonstrukcji zależy w dużej mierze od wybrania przy zakupie tomografu odpowiednich opcji oprogramowania. W przypadku niektórych producentów możliwe jest nawet zainstalowanie na komputerze tomografu dodatkowego oprogramowania w wersji testowej, np. na trzy miesiące. Obecnie oferowane są tomografy nawet 256- lub 320-rzędowe, pozwalające na jednoczesne rejestrowanie przekrojów pokrywających na przykład całe serce podczas jednego obrotu lampy. Dostępne są także tomografy z dwiema lampami rentgenowskimi. Rozwiązanie to, oprócz zwiększenia szybkości badania, stwarza interesującą możliwość jednoczesnego badania pacjenta dwiema wiązkami rentgenowskimi o różnych energiach. Potencjalnie może to umożliwiać lepsze rozróżnienie tkanek, bądź odróżnienie podanego dożylnie środka kontrastującego od zwapnień w ściankach naczyń krwionośnych.

Na podstawie wypowiedzi i materiałów Witolda Skrzyńskiego, Jerzego Ploty, Wojciecha Michalika oraz danych NFZ zebrała Marta Koblańska

Dr Adam Luft, Dyrektor Medyczny, Miro Sp. z o.o.
Systemy przetwarzania danych obrazowych stanowią ważny kierunek rozwoju technologii związanych z tomografią komputerową. Odpowiednio skonfigurowany sprzęt oraz oprogramowanie pozwalają na zwiększenie wydajności pracowni diagnostycznej, zarówno w zakresie ilości badań, jak i – a może przede wszystkim – ich jakości. Nie można nie wspomnieć o komforcie pracy lekarza. Jest on trudny do przeceniania wtedy, gdy mamy do czynienia ze sprzętem łatwym w obsłudze, pozwalającym na intuicyjne działanie. Na komfort i efektywność pracy wpływa także mobilność stanowiska pracy, którą może zapewnić nam dobry system przetwarzania obrazów. Szczególnie polecanym i sprawdzonym rozwiązaniem jest linia produktów Aquarius. Firma Terarecon stworzyła system, który konsekwentnie wzbogacany jest o zaawansowane aplikacje kliniczne. Wspomagają one prowadzenie badań radiologicznych, kardiologicznych czy onkologicznych umożliwiając wielu użytkownikom równoczesny, prosty i intuicyjny dostęp do obrazów diagnostycznych w trybach 2D, 3D i 4D, i stawiając do ich dyspozycji doskonałe narzędzia rekonstrukcji naczyniowej, objętościowej, pomiarowe, półautomatyczne algorytmy detekcji i oceny zmian patologicznych oraz liczne zaawansowane metody wizualizacji, takie jak np. wirtualna endoskopia. System Aquarius może mieć postać pojedynczej stacji roboczej lub serwera. . W tym drugim przypadku stanowiskiem do analizy i opisu badań może stać się każdy komputer osobisty, pracujący w sieci zakładowej lub szpitalnej, a przy odpowiedniej przepustowości łącza – nawet połączony za pośrednictwem sieci publicznej. Specjalny moduł sprzętowy VolumePro, zainstalowany w serwerze, bierze na siebie całość przetwarzania danych obrazowych, ograniczając konieczność przesyłania obrazów tylko do tego, co jest bezpośrednio wyświetlone na ekranie komputera użytkownika. Przystosowanie komputera osobistego do współpracy z serwerem Aquarius odbywa się automatycznie przy pierwszym połączeniu i nie wymaga zakupu odrębnej licencji. System pozwala na prowadzenie specjalistycznych telekonferencji pomiędzy równocześnie połączonymi użytkownikami, jest też wręcz idealnym narzędziem do pracy w trybie teleradiologii. Wreszcie – co bardzo istotne, ten system o ogromnej mocy obliczeniowej i najwyższym poziomie bezpieczeństwa danych współpracuje bez żadnej różnicy z cyfrowymi urządzeniami diagnostycznymi wszystkich producentów, stosujących standard DICOM.