W onkologii wyróżnia się trzy sposoby leczenia nowotworów, są nimi chirurgia, chemioterapia i radioterapia. Często stosowane są łącznie lub w kombinacji. Istotą radioterapii jest zastosowanie wysokoenergetycznego promieniowania rentgenowskiego do zniszczenia zmiany nowotworowej. Dokonuje się to poprzez napromienienie zmiany wiązką zewnętrzną (teleradioterapia), poprzez wprowadzenie zamkniętych źródeł radioaktywnych do wewnątrz lub w pobliże zmiany (brachyterapia) lub wreszcie poprzez wprowadzenie do organizmu pacjenta dawki radioizotopu ogólnoustrojowo.

Teleradioterapia

Teleradioterapia opiera się obecnie w świecie rozwiniętym na liniowych akceleratorach medycznych, wcześniej natomiast opierała się na tzw. „bombach kobaltowych”, zwanych tak ze względu na skojarzenia powodowane przez wygląd tych aparatów i stosowanym w nich radioaktywnym izotopie kobaltu C-60.
Początkowo zastosowanie akceleratorów medycznych przypominało pracę na aparatach kobaltowych, ponieważ napromieniano wiązkami, które oprócz zmiany nowotworowej przenikały i uszkadzały duże objętości tkanki zdrowej pacjenta, powodując dodatkowe obciążenia dla i tak już chorego organizmu.
Gdy zaczęto zdawać sobie sprawę z tego stanu rzeczy, zaczął się proces dostosowania kształtu wiązki promieniowania do kształtu (początkowo tylko poprzecznego) zmiany nowotworowej. Rozpoczęło się masowe stosowanie osłon, geometrycznie dostosowujących kształt wiązki terapeutycznej do kształtu zmiany – nadchodził wówczas pierwszy etap tzw. terapii konformalnej (CRT).
Osłony zastąpiono z czasem kolimatorami wielolistkowymi, rozpoczął się etap modulacji intensywności dawki (IMRT), ale wszystko to odbywało się na bazie starych, klasycznych akceleratorów liniowych, które wcale nie były pomyślane do takich zadań i dalsze ich rozwijanie stanęło pod znakiem zapytania. Potrzebne były nowe rozwiązania.
Wówczas w Madison (USA) w późnych latach 90-tych ubiegłego wieku powstał prototyp, a następnie w roku 2002 działający aparat Hi-Art firmy TomoTherapy Inc. rozpoczynając nową erę w dziejach teleradioterapii.

Zalety tomoterapii

Obecnie na świecie funkcjonuje ponad 350 aparatów TomoTherapy. Coraz bardziej ugruntowuje się przekonanie wśród profesjonalistów radioterapii o znaczących zaletach tych systemów, a także coraz więcej jest dowodów klinicznych na wyższość tego rozwiązania nad aparatami konwencjonalnymi. Według fachowców, jest ich kilka. Pierwszy i najistotniejszy to fakt, że aparat TomoTherapy został zaprojektowany tak, by uwolnić użytkowników od balastu schedy po Kobalcie. Obecnie wyzwaniem nie jest już uzyskanie płaskiego i symetrycznego pola. Wyzwaniem jest bowiem to, aby uzyskać równomierny rozkład dawki w trójwymiarowym obszarze tarczowym, przy maksymalnym zaoszczędzeniu tkanki zdrowej. Dlatego trójwymiarowa terapia konformalna (3DCRT) odchodzić będzie do lamusa, zaś rzeczywista terapia z modulacją intensywności dawki będzie wkraczała coraz szerzej. Wymaga to jednak spełnienia dwóch warunków: żeby wiązka terapeutyczna była rzeczywiście modulowana a także, aby postępy terapii mogły być obserwowane na bieżąco.

Weryfikacja na bieżąco

Pierwszy warunek jest w aparacie TomoTherapy spełniony per se. Działanie binarnego kolimatora wielolistkowego wraz ze zintegrowanym przesuwem stołu z pacjentem stwarza rzeczywistą, a nie sztucznie wymuszoną modulację intensywności dawki.
Drugi warunek prowadzi do tego, co coraz częściej określa się mianem IGRT (Image-guided RT, radioterapia sterowana obrazem), ponieważ nawet jak najdokładniejsza dostarczenie dawki w sensie geometrycznym nie jest nic warte, jeśli niemożliwa jest weryfikacja tego faktu na bieżąco. Zaczęto więc stosować tzw. „portal imaging” polegające historycznie na zrobieniu zdjęcia rentgenowskiego obszaru napromieniania. Była to jednak technika wysoce zawodna. Przełom stanowi obecna technologia TomoTherapy, ponieważ pozycjonowanie pacjenta oraz sprawdzenie prawidłowości anatomicznej odbywa się w takiej samej geometrii i tym samym źródłem promieni rentgenowskich. Wszelkie więc zmiany w anatomii pacjenta, jak również błędy, stają się widoczne przy każdej sesji napromieniania. Tak więc technikę teleradioterapii proponowaną przez TomoTherapy określić można mianem fullIMRT/IGRT.

Zbyt mało aparatów

W Polsce w chwili obecnej działa klinicznie aparat TomoTherapy w Wielkopolskim Centrum Onkologii, gdzie funkcjonuje od dwóch lat, a zdobyte przez użytkowników doświadczenie jest na światowych poziomie. Drugi aparat funkcjonować będzie do końca tego roku w jednym z największych centrów radioterapii w Polsce, a więc stan posiadania polskiej radioterapii zwiększy się do dwóch aparatów.
Na tle sytuacji w USA i pozostałych rozwiniętych krajów UE widać, że w Polsce braki są już obecnie tylko ilościowe, nie zaś jakościowe. Polska radioterapia jest na poziomie światowym jeśli chodzi o wiedzę i doświadczenie kadry, natomiast potrzeba jest zwiększenia w dwójnasób liczby aparatów terapeutycznych.
Istnieje przeświadczenie, że światowi profesjonaliści radioterapii dostrzegli już przewagę aparatu TomoTherapy nad konstrukcjami konwencjonalnymi. Wydaje się, że taki wniosek przełoży się na praktykę kierowania przypadków rutynowych na aparaty konwencjonalne, a przypadków wymagających technik wysokospecjalistycznych na badania przy pomocy aparatów TomoTherapy. Zaowocować może taki stan rzeczy długim i zgodnym współżyciem obydwu tych rozwiązań technicznych.

Grzegorz Sieradzki
EDO MED Sp. z o.o.
Grzegorz.Sieradzki@edomed.pl