Lekary medycyny Jacek Laskus, NZOZ Centrum Zdrowia Salus, Słupsk
Biopsja jednocześnie, w wybranych przypadkach może skutecznie zastąpić leczenie chirurgiczne. Biopsja jest zabiegiem bezpiecznym i dobrze tolerowanym przez pacjentki. W momencie rozpoznania zmiany w piersi, czy to wyczuwalnej w postaci guza (zgrubienia, ogniskowego stwardnienia), czy to niewyczuwalnej, a wykrytej w wykonanych badaniach obrazowych, stajemy przed podjęciem decyzji: co dalej? Niektóre zmiany nie wymagają żadnego postępowania oprócz okresowej obserwacji, jak na przykład większość torbieli, ale dużo stwierdzanych nieprawidłowości w budowie piersi wymaga leczenia. Leczenie to w olbrzymiej większości przypadków polega na usunięciu zmian – guzów, obszarów o nieprawidłowej budowie, ognisk mikrozwapnień itp.
Przed wdrożeniem leczenia, które z reguły jest leczeniem inwazyjnym i polega na usunięciu zmiany, dążymy najczęściej do postawienia rozpoznania. Niekiedy rozpoznanie można z dużym prawdopodobieństwem postawić na podstawie wykonanych badań obrazowych piersi – mammografii lub ultrasonografii, rzadziej rezonansu magnetycznego. Bywa jednak często tak, że do rozpoznania potrzebne jest badanie mikroskopowe komórek lub tkanki piersi, zwłaszcza, jeśli dochodzi do niezgodności w badaniu klinicznym piersi wykonanym przez lekarza, a wynikami badań obrazowych lub istnieją wątpliwości, czy obserwowana zmiana ma charakter łagodny, czy złośliwy. Wtedy uciekamy się do pomocy biopsji, czyli pobrania fragmentu interesującej nas zmiany w piersi. Współczesna medycyna dysponuje kilkoma metodami biopsji.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
Jest to proste nakłucie zmiany w piersi, najczęściej pod kontrolą ultrasonografii, rzadziej mammografii. Wykonujący biopsję lekarz uwidacznia zmianę np. w ultrasonografii i nakłuwa ją kilkakrotnie cienką igłą. Uzyskany w ten sposób materiał zawiera skupiska komórek, które po odpowiednim utrwaleniu i zabarwieniu oceniane są w mikroskopie. Jest to tak zwane badanie cytologiczne, które ocenia komórki, ale nie przynosi informacji na temat budowy tkanki, która z tych komórek jest utworzona. Badanie jest proste w wykonaniu, na ogół niebolesne, ale dość często niediagnostyczne, to znaczy, że uzyskane tą drogą komórki nie są komórkami występującymi w diagnozowanej zmianie, a na przykład komórkami krwi z przypadkowo nakłutego naczynia krwionośnego lub komórkami tkanki tłuszczowej, która stanowi grubą warstwę oddzielającą zmianę od skóry. Zaletą metody jest możliwość jej powtarzania oraz to, że można ją zastosować do zmian każdej wielkości – tak bardzo małych, jak i dużych.
Biopsja gruboigłowa
Wykonywana jest specjalnie skonstruowaną igłą, która aplikowana w zmianę pobiera wycinek tkankowy do badania mikroskopowego. Różnica między biopsją gruboigłową a cienkoigłową polega przede wszystkim na ilości tkanki pobranej do badania. W biopsji gruboigłowej pobiera się mały wycinek tkanki, który oceniany w badaniu mikroskopowym nie tylko informuje o rodzaju komórek występujących w diagnozowanej zmianie, ale także dostarcza informacji na temat ich wzajemnego układu, czyli o rodzaju tkanki, jaka tworzy zmianę. Materiał tkankowy z biopsji gruboigłowej pozwala też na wykonanie bardziej skomplikowanych badań immunohistochemicznych i rozpoznaniu swoistych receptorów, które na przykład w przypadku raka piersi od samego początku pozwalają na ukierunkowanie leczenia. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. W przypadku zmian niewyczuwalnych palcami wykonywany jest pod kontrolą USG, jeżeli zmiana jest wyczuwalna, a zwłaszcza dużych rozmiarów, można wykonać tą biopsję bez kontroli ultrasonograficznej. Zaletą metody jest niewątpliwie możliwość pobrania fragmentu tkanki; wadą mała przydatność w przypadku zmian małych, kilkumilimetrowej średnicy oraz niekiedy konieczność kilkukrotnego nakłucia piersi w celu pobrania większej ilości tkanki (po każdym nakłuciu igła biopsyjna musi być wyjęta, żeby wydobyć z niej materiał tkankowy).
Biopsja chirurgiczna
Jest to innymi słowy zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu tkanek do dalszych badań. Biopsja chirurgiczna może być nacinająca – pobiera się wycinek tkankowy, lub wycinająca, kiedy usuwa się całą zmianę. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, w zależności od wielkości i umiejscowienia zmiany. Zaletą metody jest możliwość usunięcia zmiany w całości, wraz z marginesem tkanek zdrowych. W przypadku zmian niewyczuwalnych zabieg chirurgiczny powinien być poprzedzony zlokalizowaniem tkanki, którą zamierza się usunąć. Wykonuje się to na krótko przed zabiegiem, wkłuwając pod kontrolą USG albo mammografii cienki drut, którego koniec, zakończony haczykiem uniemożliwiającym wysunięcie się drutu, umieszcza się dokładnie wewnątrz zmiany wymagającej wycięcia. Chirurg podczas zabiegu wycina tkankę, która znajduje się wokół zakończenia drutu. Niewątpliwym plusem biopsji chirurgicznej jest to, że w większości przypadków zabieg, który w zamierzeniu jest postępowaniem diagnostycznym, równocześnie staje się zabiegiem leczniczym. Wadą jest konieczność wykonania cięcia skórnego, często kilkucentymetrowego oraz niejednokrotnie konieczność pobytu w szpitalu.
Biopsja mammotomiczna
Jest to dość nowoczesna metoda biopsji piersi, która łączy w sobie większość zalet wymienionych wyżej metod inwazyjnej diagnostyki zmian w piersi. Po raz pierwszy wykonano biopsję mammotomiczną 5 sierpnia 1995 roku w Denver w USA. Od tego czasu, na świecie wykonano około 3,4 mln biopsji . W Polsce wykonuje się około 8,5 tys. biopsji rocznie.
Biopsja mammotomiczna jest szczególnym rodzajem biopsji gruboigłowej, który pozwala na pobranie dowolnej ilości tkanki bez konieczności wyjmowania igły z piersi. Zabieg wykonuje się pod kontrolą mammografii albo ultrasonografii, w zależności od tego, która z tych metod pozwala lepiej uwidocznić zmianę. Z reguły przebieg biopsji kontroluje się ultrasonograficznie, rezerwując kontrolę mammograficzną dla tych zmian, które są niewidoczne w USG.
Urządzenie do biopsji mammotomicznej składa się z końcówki pobierającej tkanki zwanej igłą mammotomiczną i systemu ssącego. Praca urządzenia sterowana jest komputerowo, a całość nazywamy mammotomem.
Biopsja mammotomiczna może być użyta do pobierania tkanek z różnych zmian w piersi. Wskazania do wykonania tego zabiegu są dość szerokie, dzielimy je na diagnostyczne i terapeutyczne. Wśród zmian diagnostycznych można wyróżnić zmiany podejrzane średnicy poniżej 5 mm, zmiany podejrzane w badaniu mikroskopowym po klasycznej biopsji gruboigłowej i cienkoigłowej, wyrośla wewnątrz przewodów wyprowadzających oraz wewnątrz torbieli, podejrzane zaburzenia architektury piersi, wewnątrzpiersiowe blizny po wcześniejszych zabiegach z towarzyszącymi zaburzeniami architektury, które budzą podejrzenie rozrostu nowotworowego oraz mikrozwapnienia. Wśród zmian terapeutycznych wyróżniamy zmiany łagodne – gruczolakowłókniaki, brodawczaki, odpryskowiaki, guzki dysplastyczne.
Pod kontrolą USG lub mammografu
Igły używane do biopsji mammotomicznej mają 3-4mm średnicy, są jednorazowe i niszczone po użyciu, co zwiększa bezpieczeństwo pacjentki. Zabieg wykonuje się w ułożeniu na plecach (pod kontrolą USG) lub w ułożeniu na brzuchu, na specjalnym stole (pod kontrolą mammografii). Najpierw następuje lokalizacja zmiany, następnie znieczula się skórę w miejscu, którym wprowadzona będzie igła mammotomiczna. Wykonuje się niewielkie, 3-4 milimetrowe nacięcie skóry i długą igłą wstrzykuje środek znieczulający w okolicę zmiany w piersi, aby sam zabieg nie był bolesny.
Następnie wprowadza się igłę mammotomiczną dokładnie w okolicę zmiany, którą chcemy poddać biopsji i uruchamia urządzenie. Igła biopsyjna posiada komorę, do której zasysana jest część zmiany. Wewnątrz igły znajduje się nóż obrotowy, który odcina fragment tkanki, a system ssący pozwala na wydobycie tego fragmentu na zewnątrz. Poprzez obrót igły można usunąć kolejny fragment tkanki i w ten sposób, mając cały czas kontrolę wzrokową przebiegu biopsji, można pobrać dowolną ilość wycinków tkankowych do badania, a w przypadku zmian łagodnych usunąć je w całości. Używając mammotomu można usunąć zmiany do 2-2,5 cm średnicy.
Dzięki znieczuleniu, przebieg zabiegu jest bezbolesny. Gdyby jednak wystąpił ból, zabieg można zatrzymać i poprzez igłę biopsyjną, bez konieczności jej wyjmowania, wstrzyknąć dodatkowa porcję znieczulenia bezpośrednio w miejsce wykonywania biopsji.
Pod koniec zabiegu, o ile to konieczne, można pozostawić specjalny tytanowy klips dokładnie w miejscu biopsji, w celu łatwej lokalizacji tego miejsca w późniejszych kontrolnych badaniach.
Po zakończeniu zabiegu usuwa się igłę i stosuje kilkuminutowy ucisk piersi, a następnie zakłada opatrunek uciskowy na 24 godziny, żeby zmniejszyć możliwość wystąpienia krwiaka. Kilkumilimetrowa rana skóry nie wymaga na ogół zaopatrywania i goi się bez pozostawienia większego śladu.
Zalety biopsji
Zabieg jest krótkotrwały, w zależności od wielkości zmiany, jej umiejscowienia i ilości pobranych wycinków, trwa od 10 do 20 minut. Bezpośrednio po zabiegu pacjentka może opuścić szpital. Sam zabieg nie wymaga też, w większości przypadków, żadnego dodatkowego przygotowania. Wyjątkiem są osoby, które z różnych powodów przyjmują doustne środki przeciwkrzepliwe; powinny one zmienić sposób leczenia zamieniając w odpowiednim czasie leczenie doustnymi antykoagulantami na leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi. Nie ma konieczności rutynowego oznaczania parametrów krzepnięcia przed zabiegiem u wszystkich chorych, dokładnie zebrany wywiad na ogół pozwala zidentyfikować osoby, które mogą mieć zaburzenia krzepnięcia krwi.
Biopsja mammotomiczna ma wiele zalet. Przede wszystkim daje możliwość pobrania materiału do badania histopatologicznego dokładnie z tej zmiany, która ma być poddana badaniu. Zapewnia to ciągła obserwacja przebiegu biopsji w USG czy mammografii przez wykonującego zabieg lekarza. W związku z tym skuteczność diagnostyczna biopsji jest niemal stuprocentowa.
W przypadku małych zmian łagodnych, odosobnionych, zmian wewnątrzprzewodowych, a przede wszystkim w przypadku zmian niewyczuwalnych w badaniu palpacyjnym stanowi dobrą i tanią metodę zastępującą biopsję chirurgiczną. Nie wymaga specjalnych przygotowań, nie wymaga pobytu w szpitalu, uruchamiania sali operacyjnej z całym zespołem, czy wykonywania znieczulenia ogólnego. W wielu wypadkach już następnego dnia pacjentka może wrócić do pracy, a po kilku dniach uprawiać ćwiczenia fizyczne, czy chodzić na pływalnię.
Biopsja mammotomiczna jest metodą droższą od biopsji cienkoigłowej czy klasycznej gruboigłowej, to oczywiste. Jednakże, przy zastosowaniu rozważnej kwalifikacji, w wielu przypadkach okazuje się być metodą z wyboru w diagnostyce i leczeniu chorób piersi.
Obniżenie kosztów
Porównanie kosztów poszczególnych metod diagnostyki inwazyjnej chorób piersi, przeprowadzone w 2001 roku, na podstawie przeglądu artykułów na ten temat, wykazało, że biopsja gruboigłowa pod kontrolą USG pozwoliła uniknąć operacji w 85% przypadków, zmniejszając jednocześnie koszty diagnostyczne o 56%. Biopsja mammotomiczna (pod kontrolą mammografii) pozwoliła na uniknięcie operacji w 76% przypadków, zmniejszając koszty diagnostyki o 20%.
Porównanie kosztów biopsji igłowych (cienkoigłowej, gruboigłowej i mammotomicznej) z biopsją chirurgiczną przeprowadzone w 2005 roku wykazało, że biopsje igłowe pozwalają uniknąć konieczności operacji w 97% przypadków, przynosząc zmniejszenie kosztów diagnostyki rzędu 74%.
Oczywiście, jak każdy zabieg, biopsja mammotomiczna nie jest wolna od powikłań. Na szczęście, nie występują one często i na ogół nie przedstawiają większego problemu klinicznego. Podstawowym powikłaniem jest powstanie krwiaka w miejscu biopsji. Zapobiega się temu przede wszystkim stosując ucisk po zabiegu, ale też starając się przed zabiegiem sprawdzić unaczynienie miejsca biopsji metodą Dopplera, żeby odpowiednio poprowadzić wkłucie igły i nie uszkodzić większych naczyń krwionośnych podczas zabiegu. Także, o czym była już mowa, należy starać się wykryć potencjalne zaburzenia krzepnięcia u pacjentek w czasie kwalifikacji do biopsji.
Innym powikłaniem, jest możliwość infekcji w miejscu biopsji, szczególnie jeśli doszło do rozwoju krwiaka. Rzadziej mogą zdarzyć się reakcje uczuleniowe na środki znieczulenia miejscowego czy reakcje krążeniowe typu omdlenia. W literaturze opisywane są przypadki uszkodzenia opłucnej podczas wprowadzania igły biopsyjnej, jest to jednak wyjątkowa rzadkość.
W naszej placówce, w ciągu ostatniego roku wykonaliśmy około 120 biopsji mammotomicznych. W dwu przypadkach doszło do powstania krwiaka w miejscu biopsji, w jednym przypadku na tyle dużego, że leczenie wymagało zabiegu chirurgicznego. Innych powikłań nie notowaliśmy.